粉瘤手術による生命保険の給付金┃手術費用の目安も紹介

粉瘤手術で生命保険（医療保険）の給付金は受け取れる？

粉瘤（ふんりゅう）とは、「表皮嚢腫（ひょうひのうしゅ）」や「アテローム」とも呼ばれる良性の皮膚腫瘍です。

粉瘤手術は民間の生命保険（医療保険を含む）の給付金の対象となるケースが多く見られます。治療を目的とする医療行為であり、多くの保険会社が手術給付金の対象としているためです。

ただし、保険に加入していても必ず給付金を受け取れるとは限りません。契約している保険の種類やプランによっては、給付対象とならない手術もあるため、ご自身のケースが当てはまるかどうかを確認する必要があります。

給付対象になる粉瘤手術の術式

粉瘤の手術は通常日帰りで行われるため、外来手術給付金の対象となるケースが多くあります。給付対象となる術式の正式名称は保険契約によって異なりますが、医療機関では「皮膚、皮下腫瘍摘出術」として算定されることが一般的です。

給付対象となるかどうかは、契約内容や手術の正式名称により、給付金の請求時に提出した書類に基づいて判断されます。約款などでご自身の加入している保険の内容をチェックしましょう。

給付対象外になる粉瘤手術の術式

粉瘤の治療であっても、給付金の対象外となる可能性があります。給付金の支払い可否は一律ではなく、各保険会社の約款でその手術名が支払対象と規定されているかどうかによって決まります。

粉瘤の治療では、皮膚を切開して膿を体外に出す処置が行われることがありますが、その場合は手術給付金が支払われないケースがあるため注意が必要です。また、粉瘤で一般的な保険算定名である「皮膚、皮下腫瘍摘出術」であっても、支払対象外としている保険会社もあります。

支払対象になるかを確認するには、医療機関で正式な処置名を確認したうえで、保険会社へ問い合わせることをおすすめします。

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粉瘤手術の費用の目安

粉瘤手術にかかる費用は、保険適用（自己負担3割）の場合、およそ5,000〜18,000円が目安ですが、この金額は一律ではありません。実際にかかる費用は、粉瘤の発生部位が「露出部」か「非露出部」か、また粉瘤の大きさによって変動するためです。

露出部とは頭部、頸部、肘から先（前腕・手）、膝から下（下腿・足）を指し、非露出部とは胸部、腹部、背中、臀部、上腕、大腿などを指します。

具体的な金額イメージを持つために、部位や大きさごとの費用目安を確認していきましょう。

露出部の粉瘤┃手術費用の目安

頭部・手・足などの露出部の手術費用は、非露出部よりもやや高めに設定されています。

目立つ場所であり、傷跡をきれいに治すための高度な技術や配慮が求められることから、診療報酬点数が高く設定されているためです。

3割負担で手術を受けた場合の、大きさごとの費用目安は以下の表をご参照ください。

粉瘤の大きさ	手術費用の目安（3割負担）
直径2cm未満	約5,000〜7,000円
直径2cm〜4cm未満	約11,000〜14,000円
直径4cm以上	約13,000〜18,000円

※手術料のみの目安であり、初診料や病理検査費用などは別途かかる場合があります。

露出部にできた粉瘤の手術は、サイズが小さいうちに行うことが大切です。大きくなってからでは費用負担が増すだけでなく、傷跡も大きくなるリスクがあるため、早めの受診が推奨されます。

非露出部の粉瘤┃手術費用の目安

胸部・腹部・臀部など非露出部の手術費用は、露出部に比べて安価な設定になっている傾向があります。衣服で隠れる部位であり、露出部に比べると診療報酬点数が低く設定されているためです。

3割負担で手術を受けた場合の、大きさごとの費用目安は以下のとおりです。

粉瘤の大きさ	手術費用の目安（3割負担）
直径3cm未満	約4,000〜5,000円
直径3cm〜6cm未満	約10,000〜12,000円
直径6cm以上	約12,000円〜（大きさにより加算あり）

※手術料のみの目安であり、臀部などにできた粉瘤はここに該当します。

見えない場所であっても、放置して大きくなると手術費用が高額になるため、早めに対処しましょう。

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粉瘤手術による手術給付金請求の流れ

粉瘤手術を受けた場合の手術給付金請求は、以下の流れが一般的です。

1. 保険会社へ連絡
2. 必要書類を提出
3. 審査結果の待機
4. 給付金の振込みを確認

給付金は自動的に支払われるものではなく、契約者自身が所定の手続きを行う必要があります。手続きが遅れたり書類に不備があったりすると、スムーズに受け取ることができません。

各保険会社によって細かい手順や必要書類が異なる場合もありますが、基本的なフローを理解しておきましょう。

1.契約内容を確認し保険会社に連絡する

まず、保険証券やご契約のしおり・約款などで契約内容・保障内容を確認し、担当者・コールセンターまたはWEB経由で保険会社に請求の連絡を入れましょう。手術後の連絡でも問題ありません。

連絡時には、証券番号を手元に用意し「いつ」「どのような手術（正式名称）」を受けたかを伝えられるようにしておくとスムーズに進みます。

2.必要書類を準備し提出する

給付金請求の依頼をしたら、保険会社から必要書類が送られてきます。

主な必要書類は給付金請求書と入院・手術等診断書（証明書）です。いずれも保険会社所定の様式を使います。

必要書類がすべて準備できたら保険会社に提出しましょう。郵送のほか、WEB上で給付金の請求ができる場合は書類をアップロードして提出する方法も選べます。

給付金請求書

生命保険会社から取り寄せた給付金請求書の記入例にしたがって、証券番号や請求者の氏名、住所、連絡先、請求内容（傷病名や手術名など）、給付金の振込先などを記入します。

生命保険会社によっては、WEBサイトから給付金請求書の様式をダウンロードできる場合もあります。早く手続きを進めたい場合におすすめです。

入院・手術等診断書（証明書）

診断書は医師に作成してもらう書類です。原則として保険会社所定のものを使いますが、病院所定のものでも受け付けてもらえる場合があります。なお、診断書の発行費用は請求者の自己負担となる点に注意をしましょう。

保険会社によっては、一定の条件を満たすと診断書なしで簡易的に給付金を請求できる制度を設けており、給付金受け取りまでの日数を大幅に短縮できます。

3.生命保険会社の審査を待つ

生命保険会社は、提出された請求書類と約款の内容を照らし合わせ、支払事由に当てはまるかどうかを審査します。審査にかかる期間は約款によって異なりますが、1週間前後が目安です。

ただし、治療内容などの詳細な事実確認が必要なときは、支払期限が延長されることがあります。支払期限を過ぎて支払われる際には遅延利息がつきますが、受取人が正当な理由なく確認を妨げた場合などには遅延利息は支払われません。

また、審査の結果、支払事由に当てはまらない場合や免責事由、告知義務違反などがある場合は、給付金を受け取れません。必要書類を送付した後、一定期間経過しても進捗がないときは、保険会社へ確認することをおすすめします。

4.着金後に給付額を確認する

給付金が指定口座に振り込まれたら、金額が正しいか必ず確認しましょう。手続き完了後に送付される給付金支払明細書と、実際に振り込まれた金額を照らし合わせ、相違がないかチェックしてください。問題がなければ、一連の手続きは完了です。

万が一、金額が想定と異なる場合や給付金が支払われていない場合は、明細書に理由が記載されています。不明点があれば保険会社へ問い合わせて確認しましょう。

保険の手続きについて不安や疑問がある場合は、「auマネープラン相談」でファイナンシャルプランナーに相談してみましょう。ファイナンシャルプランナーに無料で相談できるサービスです。

参考：公益財団法人生命保険文化センター「生命保険を契約している皆さまへ保険金・給付金の請求から受取りまでの手引」

粉瘤の治療方法と放置するリスク

粉瘤を治療するには、手術による摘出が必要です。市販薬や軟膏を塗ったり、自然に消えるのを待ったりしても治ることはありません。

むしろ、放置するほど状態が悪化し細菌感染を起こす可能性があるため、できるだけ早いうちに手術で摘出することが推奨されます。

ここでは、粉瘤の原因や具体的な治療法、そして放置した場合のリスクについて解説します。

粉瘤の原因

粉瘤は、皮膚の下に袋状の組織ができて、そこに皮脂や角質（垢）が溜まることで発生しますが、明確な発生原因は完全には解明されていません。毛穴の詰まりや外傷がきっかけになることもありますが、体質的な要因も大きいとされています。

考えられる主な発生要因は以下のとおりです。

• 毛穴の詰まりによるもの
• ケガや打撲、ニキビなどの慢性的な炎症によるもの
• ウイルス感染によるもの
• 遺伝や体質によるもの

さまざまな要因で発生するため、誰にでもできる可能性がある身近な疾患といえます。予防することは難しく、できてしまってからの適切な処置が重要です。

粉瘤の治療方法

薬で袋（嚢腫）を消滅させることはできないため、外科手術によって袋をきれいに取り除くことが唯一の根治治療です。

手術方法の主なものとして、以下の2つがあります。

手術方法	内容	特徴
くり抜き法	小さな穴から内容物を絞り出し、袋を引き抜く方法	傷跡が小さくて済む
切開法	皮膚を切開して袋ごと取り出す方法	大きな粉瘤や癒着が強い場合に適している

すでに炎症を起こしている場合は、まず切開排膿（膿を出す処置）を行い、炎症が治まってから後日あらためて摘出手術を行うこともあります。

医師の診断のもと、粉瘤の状態に合わせた適切な手術方法を選択することが重要です。

粉瘤を放置するリスク

粉瘤は放置しても自然治癒することはなく、徐々に大きくなったり、細菌感染を起こしたりするリスクがあります。袋の中に老廃物が溜まり続ける構造であることに加えて、外部と通じている開口部から細菌が侵入しやすいためです。

粉瘤が大きくなると手術の跡も大きくなり、炎症を起こしてからでは治療の手間も費用も余計にかかるため、小さく痛みのないうちに手術を受けることが推奨されます。

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粉瘤手術と保険にまつわるQ&A

粉瘤手術を検討する際、「費用は高額になるのか」「健康保険は使えるのか」といった金銭面での疑問を持つ方は少なくありません。

また、手術を受けることで「今後、新しい生命保険に入れなくなるのではないか」という将来への懸念を抱く方もいます。

ここでは、粉瘤手術と保険にまつわるよくある疑問として、健康保険の適用範囲や、術後の生命保険加入への影響について回答します。正しい知識を身につけ、不安を解消したうえで治療に臨みましょう。

粉瘤手術は健康保険の適用対象？

粉瘤の治療や手術は、基本的に健康保険の適用対象です。自己負担は1〜3割で、以下の表のとおり年齢と所得水準によって決まります。

年齢層	一部負担（自己負担）割合
75歳以上	1割（一般所得者等）／2割（一定以上所得者）／3割（現役並み所得者）
70歳～74歳	2割※（現役並み所得者は3割）
70歳未満（6歳以上）	3割
6歳（義務教育就学前）未満	2割

参考：厚生労働省「医療費の自己負担」
参考：厚生労働省「後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和3年法律改正について）」
参考：厚生労働省「医療費の一部負担（自己負担）割合について」

皮膚科、形成外科など保険診療を行っている医療機関での粉瘤手術は保険適用内ですが、美容目的と判断される場合は、保険適用外（自由診療）になる可能性があります。一般的な治療であれば健康保険が使えるため、受診するクリニックに事前に確認すると安心です。

粉瘤手術の経験があっても生命保険に加入できる？

粉瘤手術の経験があっても、完治していれば、基本的に新しい生命保険や医療保険への加入ができます。粉瘤は良性腫瘍であり、完治すれば将来の健康リスクや死亡リスクに大きな影響を与えないと判断されることが多いためです。

ただし、経過観察中であるなど、今後手術の予定がある場合は、粉瘤のある部位が一定期間保障の対象外になる可能性があります。

治療が完了し、完治と判断されてから申し込むのが安心です。

粉瘤手術を受ける際は生命保険の内容を確認しておこう

粉瘤手術は、多くのケースで生命保険（医療保険）の手術給付金の対象となりますが、契約内容や術式によっては対象外となる場合もあります。手術費用は、自己負担3割の場合、発生部位や大きさによって5,000円から18,000円程度が目安です。

給付金は自動的には支払われないため、契約者自身が保険会社へ連絡し、所定の請求手続きを行う必要があります。

粉瘤は自然治癒せず、放置すると炎症を起こすリスクがあるため、早期に手術を受けることが推奨されます。

手術を受ける際は、事前にご自身の加入している保険の約款を確認するか、保険会社に問い合わせて、給付の対象となる条件を把握しておきましょう。

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